Istanza di Mediazione ai sensi del D. Lgs. 28/2010

1/4: Parte Istante

* Campi obbligatori

Ulteriore parte istante n. 0

Natura giuridica

Persona Giuridica

Persona Fisica

* Tipologia

* Società/Ente

* Nome

* Cognome

* Codice Fiscale

P. IVA

* P. IVA

* Indirizzo

* Città

* Provincia

* CAP

Telefono

Fax

Cellulare

* E-mail

PEC

* Servizio Notifica (obbligatorio)

Raccomandata AR

Posta elettronica certificata (solo in caso di presenza di PEC)

Rappresentante Legale e/o Negoziale

* Rappresentato da (Nome e Cognome)

Telefono

Fax

Cellulare

E-mail

In caso di più parti istanti:

Difensore (obbligatorio) / Consulente

Titolo *

Nome *

Cognome *

Indirizzo studio

Telefono

Fax

Cellulare

E-mail

PEC

Servizio Notifica (opzionale)

Raccomandata AR

Posta elettronica ordinaria o certificata

In caso di più consulenti: